HMO, PPO oder POS? Wie man bestimmt, welcher Plan für Sie richtig ist.
Stehen Sie vor der Entscheidung, welchen Gruppengesundheitsplan Sie von Ihrem Arbeitgeber auswählen? Sie haben die Wahl, einen der drei verwalteten Pflegepläne auszuwählen - einen HMO, einen PPO oder einen POS. Während alle diese Pläne umfassende medizinische Versorgung abdecken, gibt es auch in jedem dieser Pläne differenzierende Faktoren. Bevor Sie eine Entscheidung über Ihren Gesundheitsplan treffen, sollten Sie sich mit den Angeboten jedes Einzelnen vertraut machen.
Der Plan, den Sie wählen, sollte auf Ihren individuellen Bedürfnissen, Gesundheitsprofilen und finanziellen Überlegungen basieren.
Gesundheitspflegeorganisationen (HMOs)
Eine Health Management Organization (HMO) ist ein System, das Versicherten, die sich in einem bestimmten geografischen Gebiet freiwillig gemeldet haben, eine umfassende medizinische Versorgung auf Prepaid-Basis bietet. HMOs setzen auf vorbeugende Pflege und gesunde Lebensweise.
Auswahl an professionellen Anbietern
Die HMO bietet Deckung durch angestellte Ärzte und Mitarbeiter und / oder Vertragsärzte, Krankenhäuser und andere medizinische Fachkräfte. Mitglieder (Patienten) sind verpflichtet, sich bei den HMO angeschlossenen Leistungserbringern zu versorgen. Viele HMOs operieren in einem relativ begrenzten geografischen Gebiet, beispielsweise in einem Ballungsraum. Sollten Sie eine Behandlung außerhalb des angegebenen Aufenthaltsbereichs des HMO benötigen, wird diese nur im Notfall zur Verfügung gestellt.
Kosten aus eigener Tasche
HMOs kümmern sich um eine monatliche Pauschale, typischerweise ohne Selbstbehalt oder Mitversicherung.
Bei anderen Arten von Plänen wird eine monatliche Prämie gezahlt, aber alle Anbieter werden bezahlt, wenn Dienstleistungen erbracht werden. Die HMO bezahlt die Anbieter direkt und in einigen Fällen können die Anbieter eine kleine Zuzahlung für Bürobesuche einziehen.
Kostenkontrolle
Ein HMO legt großen Wert auf vorbeugende Behandlung und Ärzte haben keine Anreize, "übermäßige" Tests oder Behandlungen zu verschreiben.
In einigen Fällen können Ärzte und andere medizinische Fachkräfte Boni erhalten, wenn eine HMO-Einrichtung kosteneffizient arbeitet. Es wurde auch Wert darauf gelegt, die Kosten zu reduzieren, indem bestimmte Verfahren ambulant durchgeführt werden, anstatt den Patienten in ein Krankenhaus aufzunehmen.
Torwächter
Historisch gesehen haben HMOs jedem Mitglied einen "Pförtner" zugewiesen, der typischerweise ein Hausarzt oder möglicherweise ein Mitarbeiter ist. In jüngster Zeit erlauben einige HMOs ihren Mitgliedern, sich direkt an Netzwerkspezialisten zu wenden. Dieser Pförtner koordiniert die Versorgung des Versicherten und entscheidet, wann und ob der Versicherte einen Facharzt aufsuchen, in ein Krankenhaus eingewiesen werden soll usw.
PPACA erfordert, dass der Abonnent seinen Gatekeeper auswählen darf.
Vorbeugende Pflege
HMOs legen großen Wert auf vorbeugende Behandlung, die typischerweise eine vollständige Abdeckung für Impfungen und Routineuntersuchungen umfasst.
Schadenprozess
Alle Plananbieter verhandeln direkt mit der HMO, wenn sie vertragliche Leistungen erbringen. In vielen Situationen beschäftigt die HMO den Anbieter, so dass keine Schadenprozedur erforderlich ist. HMOs zahlen ausgelagerte Anbieter in einer Vielzahl von Verhandlungsmethoden aus.
Bevorzugte Anbieterorganisationen (PPOs)
Bevorzugte Anbieterorganisationen ähneln einem traditionellen großen medizinischen Plan, mit der Ausnahme, dass ein PPO Verträge mit einem breiten Spektrum von medizinischen "bevorzugten Anbietern" schließt, um niedrigere Kosten zu erhalten.
Die Anbieter werden in der Regel kostenpflichtig bezahlt. Jeder Staat reguliert die PPOs und die Versicherungsunternehmen, die die meisten PPOs besitzen.
Auswahl an professionellen Anbietern
Die Leistungsstruktur eines PPO ähnelt sehr stark einem traditionellen großen medizinischen Plan. Es gibt ein Netzwerk von bevorzugten Anbietern von Ärzten, Krankenhäusern usw., aber die Versicherten haben die Möglichkeit, sich außerhalb des Netzes zu behandeln. Geht der Versicherte jedoch aus dem Netz, sollte der Versicherte mit höheren Spesen rechnen.
Vorzertifizierungsanforderungen
Ein PPO muss oft vor der Krankenhausbehandlung, ambulanten Behandlungen usw. vom PPO genehmigt werden.
Kosten aus eigener Tasche
Der Versicherte zahlt wiederum eine feste monatliche Prämie als Mitglied des PPO. Darüber hinaus sind Zuzahlungen, Mitversicherungen und Selbstbehalte die Norm.
Wenn der Versicherte zu einem Anbieter außerhalb des Netzwerks geht, sind die Mitversicherung und möglicherweise Zuzahlungen und Selbstbehalte höher als für die Behandlung innerhalb der zugelassenen Liste der Gesundheitsdienstleister.
Vorbeugende Pflege
In den letzten Jahren haben die PPOs die vorbeugenden Pflegedienste erweitert, aber sie sind im Allgemeinen nicht so umfassend wie die HMO-Pläne.
Schadenprozess
Wenn Netzanbieter Dienste bereitstellen, werden die Anbieter Ansprüche beim PPO anmelden. Wenn Anbieter
Außerhalb des Netzes kann der Versicherte für die Einreichung der Forderung verantwortlich sein, obwohl der Anbieter die Genehmigung des Versicherten einholen kann, die Forderung direkt geltend zu machen.
Point of Service Pläne (POS)
Ein Point-of-Service Plan (POS) ist ein Hybrid aus einem HMO und einem PPO. Die häufigste Art von Kassen ist eine "offene HMO", die es HMO-Mitgliedern ermöglicht, das HMO-Netzwerk zu verlassen und einem höheren Mitversicherungsanteil zu unterliegen. Der weniger verbreitete POS ist ein "Gatekeeper PPO", der wie ein PPO arbeitet, einschließlich der Verwendung von Nicht-Netzwerk-Anbietern durch Mitglieder, aber ein Hausarzt dient als ein Gatekeeper.
Auswahl an professionellen Anbietern
In beiden Arten von POS-Plan haben die Versicherten die Möglichkeit, außerhalb des Netzwerks zu gehen, um Pflege zu erhalten. Geht der Versicherte jedoch aus dem Netz, sollte der Versicherte mit höheren Spesen rechnen. Ein Gatekeeper kann den Zugriff auf Spezialisten außerhalb des Plans einschränken.
Vorzertifizierungsanforderungen
Ein POS-Plan erfordert häufig die Genehmigung des PPO vor Krankenhausbehandlung, ambulanten Verfahren usw.
Kosten für den Versicherten
Als Kombination von HMOs und PPOs berechnen die POS-Anbieter ihren Mitgliedern außerdem eine monatliche Prämie und beim Besuch von Netzwerkärzten kleine Zuzahlungen. Abhängig vom spezifischen Plan können Selbstbehalte gelten. Mitversicherung könnte für Anbieter außerhalb des Netzwerks gelten.
Vorbeugende Pflege
Es ist wahrscheinlich, dass der POS einige präventive Pflegedienste umfasst, die jedoch je nach Art des POS-Plans variieren.
Schadenprozess
Wenn Netzanbieter Dienste bereitstellen, werden die Anbieter Ansprüche beim PPO anmelden. Wenn Anbieter außerhalb des Netzwerks sind, kann der Versicherte für die Einreichung der Forderung verantwortlich sein, obwohl der Anbieter die Genehmigung des Versicherten einholen kann, die Forderung direkt einzureichen.
KOBRA
Während COBRA nicht in die verwalteten Gesundheitspläne passt, wird COBRA, das " Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act" aus dem Jahr 1985 , Mitarbeitern und bestimmten Angehörigen die Möglichkeit geben, dieselben medizinischen Kosten zu tragen Versicherung, ohne Nachweis der Versicherungsfähigkeit, für bis zu 36 Monate.
Je nach Qualifikation kann die Abdeckung von 18 bis 36 Monaten fortgesetzt werden. Solche qualifizierenden Ereignisse sind:
- Beendigung des Arbeitsverhältnisses, außer bei grobem Fehlverhalten (18 Monate).
- Reduzierung der Arbeitszeit des Mitarbeiters so weit, dass er nicht mehr für die Deckung in Frage kommt.
- Der Verlust der Deckung durch eine abhängige Person aufgrund der Gesundheit des Arbeitnehmers, Scheidung, Trennung ohne Auflösung des Ehebandes oder Anspruch auf Medicare.
- Der Verlust des Abhängigkeitsstatus durch Kinder von Beschäftigten (zB Erreichen der maximalen Altersgrenze)
Wenn eine qualifizierende Veranstaltung stattgefunden hat, sind die folgenden Personen qualifizierte Anspruchsberechtigte, die Anspruch auf Fortsetzung der Gruppenversicherung haben:
- Ein gedeckter Angestellter
- Der Ehepartner eines gedeckten Mitarbeiters
- Ein gedeckter Mitarbeiter abhängiger Kinder
- Folgende Arbeitgeber sind nicht verpflichtet, ihren Mitarbeitern eine Weiterversicherung zu gewähren:
- Arbeitgeber mit weniger als 20 Mitarbeitern
- Kirchen
- Arbeitgeber der Regierung
Ein anspruchsberechtigter Mitarbeiter kann während des Zeitraums von 60 Tagen, unmittelbar nach dem späteren von zwei Daten, eine Fortsetzungsversicherung nach COBRA wählen:
- Das Datum, an dem der Versicherungsschutz für die Person endet, oder
- Das Datum, an dem der Planverwalter einem qualifizierten Begünstigten das Recht des Begünstigten mitgeteilt hat, die Deckung beizubehalten
Der Planadministrator muss alle berechtigten Begünstigten innerhalb von 14 Tagen nach Kenntnis des qualifizierenden Ereignisses benachrichtigen. Der Arbeitgeber hat 30 Tage Zeit, um den Administrator zu benachrichtigen, wenn ein qualifizierendes Ereignis eintritt. Die Wahlperiode für COBRA beginnt an den Daten der qualifizierenden Veranstaltung und muss mindestens 60 Tage ab dem Zeitpunkt dauern, an dem der Empfänger die Benachrichtigung des Administrators erhält.
Überlegen Sie, welche Art von medizinischer Krankenversicherung Sie wählen sollen? Achten Sie darauf, Ihre Hausaufgaben zu machen und zu verstehen, was in jedem Plan enthalten ist.
Offenlegung: Diese Informationen werden Ihnen nur zu Informationszwecken zur Verfügung gestellt. Es wird ohne Berücksichtigung der Anlageziele, der Risikobereitschaft oder der finanziellen Verhältnisse eines bestimmten Anlegers präsentiert und ist möglicherweise nicht für alle Anleger geeignet. Die frühere Wertentwicklung ist kein Hinweis auf zukünftige Ergebnisse. Investieren beinhaltet Risiken einschließlich des möglichen Kapitalverlusts. Diese Informationen sind nicht als primäre Grundlage für Ihre Anlageentscheidung gedacht und sollten dies auch nicht sein. Konsultieren Sie immer Ihren eigenen Rechts-, Steuer- oder Anlageberater, bevor Sie Überlegungen zu Anlage / Steuern / Vermögen / Finanzplanung oder -entscheidungen treffen.