Wie funktionieren Co-Payments, Selbstbehalte und andere Grundlagen der Krankenversicherung?
Hilfe Verstehen Sie Ihre Grundlagen der Krankenversicherung
Krankenversicherung Bedingungen und Bedingungen können verwirrend sein, hier ist eine Liste der am häufigsten genannten Krankenversicherung Wörter mit Definitionen und Beispielen, so dass Sie das nächste Mal fragen sich "Was bedeutet das?" über eine Gesundheitsversicherung oder -bedingung, Sie haben Ihre Antwort hier.
Liste der Definitionen für die Bedingungen der Krankenversicherung
Im Folgenden finden Sie eine Liste der allgemeinen Krankenversicherungsbedingungen, damit jeder mehr darüber erfahren kann, was seine Krankenversicherung zu bieten hat.
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Definition der Mitversicherung
Die Mitversicherung ist die Kostenteilung zwischen dem Versicherten und dem Versicherer für bestimmte Krankenversicherungen. Es ist ein Prozentsatz der Zahlung nach dem Selbstbehalt. Die Mitversicherung wird gewöhnlich als Split ausgedrückt, wobei der Versicherte einen bestimmten Prozentsatz zahlt und die Versicherungsgesellschaft den Rest zahlt. Die häufigste Mitversicherung ist 80/20. Das bedeutet, dass das Versicherungsunternehmen 80% des Verfahrens und der Versicherte die restlichen 20% bezahlen muss. Die Mitversicherungsklausel ist nicht mit dem Selbstbehalt zu verwechseln, der Teil der Versicherung ist, die der Versicherte für sich selbst zahlt, bevor das Versicherungsunternehmen beginnt, Leistungen zu erbringen.
Beispiel für die Funktionsweise der Mitversicherung: Mary hat eine 80/20-Mitversicherungsklausel. Sie zahlt 20% der Kosten und die Versicherung erstattet ihr 80% der Kosten.
Wie funktioniert Mitversicherung mit Selbstbehalt?
Ein Beispiel dafür, wie die Mitversicherung mit dem Selbstbehalt arbeitet, ist wie folgt: Sie übernehmen den Gesamtbetrag der Kosten abzüglich des Selbstbehalts. Der Betrag, der Ihnen verbleibt, ist der Betrag, für den die Mitversicherungsklausel gilt. Wenn Sie zum Beispiel eine medizinische Rechnung von 1200 US-Dollar mit einem Selbstbehalt von 200 US-Dollar und einer 80/20-Mitversicherungsklausel haben, würde dies wie folgt aussehen: Betrag der medizinischen Leistungen (1200 US-Dollar) abzüglich des Selbstbehalts (200 US-Dollar) = 1000 US-Dollar.
Basierend auf der 80/20-Mitversicherung würden Sie 20% (200 US-Dollar) übernehmen und der Krankenversicherungsplan der Krankenversicherung würde 80% (800 US-Dollar) abdecken. Am Ende des Tages haben Sie 400 US-Dollar bezahlt und Ihre Krankenversicherungsleistungen zahlen 800 US-Dollar, um die Gesamtkosten von 1200 US-Dollar zu decken.
Definition der Koordination von Leistungen
Koordination der Leistungen ist, wenn die Krankenversicherung Vorteile für eine Person aus verschiedenen Quellen zur Verfügung stehen, die Krankenkasse die verschiedenen verfügbaren Deckungen überprüfen und dann Zahlungen entsprechend arrangieren wird. Wenn es nur eine Quelle der Krankenversicherung gibt, gilt die Koordinierung der Leistungen nicht, da es keinen anderen Gesundheitsplan gibt, mit dem man sich "abstimmen" könnte.
Beispiele für die Koordinierung von Leistungen
Beispiel 1: Koordination von Leistungen und jährlichen Höchstgrenzen
Mary's Krankenversicherung zahlt bis zu einem jährlichen Limit von 1000 Dollar für Physiotherapie, während der Plan ihres Mannes Johnathan, der auch die Deckung für Mary im Rahmen seiner Krankenversicherung mit seiner Arbeit beinhaltet, bis zu 500 Dollar zahlt. Maria ist von einem Doppelplan bedeckt. In diesem Fall würde die Krankenkasse die Leistungen koordinieren, um sicherzustellen, dass jeder Plan einen Teil der Leistung bezahlt. Sobald ein Plan erschöpft ist und das Jahreslimit erreicht hat, kann Mary unter Johnathans Plan noch Deckung erhalten.
Beispiel 2: Koordinierung von Leistungen und Mitversicherung
Mary's primärer Krankenversicherungsträger hat eine 80/20-Mitversicherungsklausel für zahnärztliche Leistungen. Da sie nach Johnathans Plan eine Doppelversicherung hat, wird ihre primäre Trägerin 80% der Kosten ihrer Versicherung bezahlen und sie wird dann die restlichen 20% von ihrer sekundären Krankenversicherung beziehen (Johnathans Plan). Da sie aufgrund der Koordinierung der Vorteile zwischen den beiden Plänen unter die Doppelpfanne gedeckt ist, zahlt sie letztlich nichts aus der Tasche.
Beispiel 3: Koordinierung der Vorteile mit Nicht-Duplizierung der Vorteile
Mary's primärer Krankenversicherungs-Versicherer hat die 80/20-Mitversicherung, und ihr sekundärer Versicherer durch Johnathan's Arbeit hat auch eine 80/20-Mitversicherungsklausel. Nachdem Marys Plan die 80% bezahlt, tritt der Zweitanbieter nicht ein, um den Restbetrag zu bezahlen, da sie nur 80% bezahlt hätten.
Wenn Marys Hauptspediteur eine 50/50-Mitversicherung hatte und Johnathans Plan die 80/20-Mitversicherung hat, dann würde die Koordinierung der Leistungen zu einer 50% igen Zahlung von Marys Plan führen, dann die verbleibende Differenz der 30% -Zahlung von Johnathans Krankenversicherung (oder die sekundäre Krankenversicherung für die Gesundheitsleistungen). Die gesamte Mary würde immer zu 80% mit der Nichtduplizierungsklausel enden, und es gibt keine doppelten Vorteile.
Definition von Zuzahlungen
Die Zuzahlung ist ein fester Betrag, den Sie zum Zeitpunkt des Empfangs bestimmter medizinischer Leistungen zahlen müssen. Ihre Krankenversicherung bestimmt, welche Arten von medizinischen Leistungen Zuzahlungen erfordern. Zuzahlungen gelten normalerweise nicht für alle Leistungen, die von einem Gesundheitsplan abgedeckt werden, weshalb Sie sich mit den Informationen zu Ihrer Versicherungspolice vertraut machen sollten, um zu erfahren, welche Kosten Sie ganz oder teilweise bezahlen werden. Zuzahlungen sind am häufigsten mit Arztbesuchen und beim Kauf von verschreibungspflichtigen Medikamenten verbunden. Manche Leute denken, dass die Zuzahlung die gleiche wie eine Selbstbeteiligung ist, aber die Art, wie die Zuzahlung und die abzugsfähige Arbeit anders ist.
Definition des Selbstbehaltes in der Krankenversicherung
Der Selbstbehalt bezieht sich auf den Geldbetrag, den der Versicherte zahlt, bevor die Leistungen der Krankenversicherung beginnen, die Kosten zu decken.
Beispiel für ein Selbstbehalt in der Krankenversicherung
John hat einen Selbstbehalt von 50 US-Dollar auf die zahnärztlichen Leistungen seiner Versicherungspolice. Seine Rechnung ist $ 475, wenn er die Forderung an die Versicherungsgesellschaft einreicht, sie erstatten ihm $ 425, weil er für die ersten $ 50 der Kosten verantwortlich ist. Einen Monat später hat er wieder einen Termin beim Zahnarzt. Es kostet ihn weitere 475 $. Da er jedoch den jährlichen Selbstbehalt bereits bezahlt hat, erstatten sie ihm die gesamten 475 Dollar. In diesem Beispiel wird die Mitversicherung nicht berücksichtigt, da nur der abzugsfähige Anteil nachgewiesen werden soll. Sobald der Selbstbehalt bezahlt ist, wird er bis zur neuen Vertragslaufzeit nicht mehr anwendbar sein.
Selbstbehalte gelten nicht in gleicher Weise für alle Deckungen einer Krankenversicherung und können zwischen den Deckungen derselben Police variieren. Zum Beispiel kann eine Person einen Selbstbehalt von Null auf Sehkraft haben, aber einen Selbstbehalt von $ 50 auf zahnärztliche und keinen Selbstbehalt auf Medikamente. Der Selbstbehalt wird in der Regel als jährlicher Betrag angegeben. Wenn die Versicherung erneuert wird, wäre der Selbstbehalt wieder in Kraft. Einige Dienste, wie Arztbesuche, können verfügbar sein, ohne zuerst den Selbstbehalt zu erfüllen. In der Regel gibt es separate individuelle abzugsfähige Beträge und die gesamten abzugsfähigen Familienbeträge.
Definition der doppelten Abdeckung
Doppeldeckung ist, wenn Sie von zwei Krankenversicherungen oder erweiterten Krankenversicherungsplänen wie z. B. zahnärztliche versichert sind. Eine Person kann unter zwei Krankenversicherungen abgesichert sein, ist aber in der Regel nur der Hauptanmelder für einen von ihnen. Der primäre Teilnehmer ist der Hauptversicherte, der in der Police versichert ist. Der primäre Träger ist die Krankenkasse, die Sie als primären Teilnehmer versichert. Die Unterscheidung, wer der Hauptanbieter ist, wird für die Koordinierung der Leistungen wichtig, da der primäre Beförderer bei der Koordinierung der Leistungen die primäre Kostenverpflichtung trägt. Wenn eine Person in mehr als einem Leistungsplan der Hauptanmelder ist, gelten die Regeln für die Koordinierung der Leistungen, um die Reihenfolge zu bestimmen, in der jeder Versicherer zahlt. Siehe auch: Koordinierung der Vorteile für ein Beispiel.
Vorteil der doppelten Abdeckung
Wie im obigen Beispiel 3 gezeigt wird, wenn eine Person unter zwei Krankenversicherungsplänen versichert ist, gewinnen sie, weil, wenn der primäre Beförderer beispielsweise mit einer Mitversicherungsklausel aufhört zu zahlen, dann der sekundäre Beförderer einspringen und die Zahlung leisten kann Unterschied. Dies könnte den Teilnehmer mit nichts bezahlen lassen, was ein großer Vorteil ist.
Definition von Ausschlüssen
Die Ausschlüsse sind die Dinge, die die Versicherungspolice nicht abdecken wird.
Definition der Kulanzzeit
Eine Krankenversicherungs-Grace-Periode ist der Zeitraum, den eine Versicherungsgesellschaft einem Versicherungsnehmer nach Ablauf des Fälligkeitsdatums zur Zahlung ihrer Krankenversicherungsprämie geben wird, bevor die Versicherungsdeckung annulliert oder für null und nichtig erklärt wird. Jede Krankenversicherung ist anders, seien Sie sicher und überprüfen Sie die Bedingungen in Ihrem Vertrag. Vorsicht, die Versicherungsgesellschaft kann innerhalb der Nachfrist bis zur Zahlung der Prämie Schadenersatzansprüche zurückhalten.
ObamaCare-Schonfrist
Gemäß der AMA, unter Obamacare oder dem Affordable Healthcare Act (ACA), erhalten Personen, die Vorab-Prämien-Gesundheitskredite erhalten und ihre Krankenkassenprämien nicht vollständig bezahlen, eine Gnadenfrist von 90 Tagen, sofern sie mindestens einen Monat bezahlt haben ihre Politik. Wenn sie ihre Prämien während der 90-tägigen Nachfrist nicht vollständig bezahlen, kann ihre Deckung bis zum letzten Tag des ersten Monats der Schonfrist gekündigt werden. Haben sie einen Anspruch im zweiten oder dritten Monat, bevor die Nachfrist abgelaufen ist, bevor sie gezahlt hat, kann die Krankenkasse die Zahlung bis zur vollständigen Bezahlung zurückhalten und erst dann bei voller Bezahlung begleichen innerhalb der Gnadenfrist. Die Zahlung muss jedoch vor Ablauf der Nachfrist erfolgen oder die Forderung kann abgelehnt werden.
Definition der Lebensdauer Maximum
Das ist der höchste Betrag, den die Krankenversicherung für das gesamte Leben zahlt. Achten Sie auf die individuellen Höchstwerte für die Lebensdauer und die maximale Lebensdauer der Familie, da diese unterschiedlich sein können.
Definition von Out-of-Pocket
Out of Pocket bezieht sich auf die persönlichen Kosten des Versicherten. Eine Spesenabrechnung kann sich darauf beziehen, wie hoch die Selbstbeteiligung, die Mitversicherung oder der Selbstbehalt ist. Auch wenn der Begriff " Out-of-pocket-Maximum" verwendet wird, bezieht sich das auf die Summe, die der Versicherte für das gesamte Jahr aus seiner Tasche bezahlen müsste, mit Ausnahme der Prämien.
Definition von Vorbedingungen
Eine Vorerkrankung ist eine Erkrankung, die der Versicherte vor dem Versicherungsbeginn hatte. Einige Pläne decken bereits bestehende Bedingungen ab, während andere sie vollständig ausschließen können. Vorab bestehende Bedingungen können manchmal eine Wartezeit haben, bevor sie abgedeckt sind, andere Zeiten sind vollständig ausgeschlossen.
Definition der Wartezeit
Dies ist die Zeit, die man warten muss, bis bestimmte Krankenversicherungen verfügbar sind.